Ανασυγκρότηση πρόσθιου χιαστού

Ανασυγκρότηση από ρήξη πρόσθιου χιαστού

Στις ρήξεις πρόσθιων χιαστών συνήθως δεν χρησιμοποιούνται ράμματα για να τα επαναφέρουν, επειδή οι ανασυγκροτημένες ρήξεις χιαστών έχουν γενικά αποδειχθεί ότι αποτυγχάνουν με την πάροδο του χρόνου. Επομένως, η ρήξη πρόσθιου χιαστού αντικαθίσταται γενικά από ένα υποκατάστατο μόσχευμα κατασκευασμένο από τένοντα.

• Αυτόματο μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (το αυτομόσχευμα προέρχεται από τον ασθενή)
• Αυτόματο μόσχευμα τένοντα Hamstring
• Αυτόματο μόσχευμα τένοντα τετρακέφαλου
• Αλλομόσχευμα (λαμβάνεται από πτώμα) επιγονατιδικού τένοντα, αχίλλειου τένοντα ή οπίσθιου κνημιαίου τένοντα

Σκέψεις ασθενών

Ενεργοί ενήλικες ασθενείς που ασχολούνται με αθλήματα ή εργασίες που απαιτούν περιστροφή, στροφή ή σκληρή καθώς και βαριά χειροκίνητη εργασία ενθαρρύνονται να εξετάσουν τη χειρουργική θεραπεία. Αυτό περιλαμβάνει ηλικιωμένους ασθενείς που είχαν προηγουμένως αποκλειστεί από την εξέταση για χειρουργική επέμβαση ρήξης χιαστού. Η δραστηριότητα και όχι η ηλικία, πρέπει να καθορίζει εάν πρέπει να εξεταστεί η χειρουργική επέμβαση.

Σε μικρά παιδιά ή εφήβους με ρήξη πρόσθιου χιαστού, η πρώιμη ανασυγκρότηση δημιουργεί πιθανό κίνδυνο τραυματισμού της πλάκας ανάπτυξης, οδηγώντας σε προβλήματα ανάπτυξης των οστών.

Ο χειρουργός μπορεί να καθυστερήσει τη χειρουργική επέμβαση, έως ότου το παιδί πλησιάσει τη σκελετική ωριμότητα ή, ο χειρουργός μπορεί να τροποποιήσει την τεχνική χειρουργικής επέμβασης για να μειώσει τον κίνδυνο τραυματισμού της πλάκας ανάπτυξης.

Ένας ασθενής με ρήξη πρόσθιου χιαστού και σημαντική λειτουργική αστάθεια έχει υψηλό κίνδυνο εμφάνισης δευτερογενούς βλάβης στο γόνατο και επομένως θα πρέπει να εξετάσει την ανασυγκρότηση του πρόσθιου χιαστού.

Είναι σύνηθες να βλέπετε τραυματισμούς πρόσθιου χιαστού, σε συνδυασμό με βλάβη στους μηνίσκους, αρθρικούς χόνδρους, παράπλευρους συνδέσμους, κάψουλα άρθρωσης ή συνδυασμό των παραπάνω. Η «δυστυχισμένη τριάδα», που εμφανίζεται συχνά σε ποδοσφαιριστές και σκιέρ, αποτελείται από τραυματισμούς στον πρόσθιο χιαστή, τους μέσους παράπλευρους συνδέσμους και τον μεσαίο μηνίσκο.

Σε περιπτώσεις συνδυασμένων τραυματισμών, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να δικαιολογηθεί και γενικά προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα.

Χειρουργική διαδικασία

Πριν από οποιαδήποτε χειρουργική θεραπεία, ο ασθενής συνήθως αποστέλλεται σε φυσικοθεραπεία. Ασθενείς που έχουν ένα άκαμπτο, πρησμένο γόνατο και δεν έχουν πλήρες εύρος κίνησης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης πρόσθιου χιαστού, μπορεί να έχουν σημαντικά προβλήματα να ανακτήσουν την κίνηση μετά τη χειρουργική επέμβαση. Συνήθως χρειάζονται τρεις ή περισσότερες εβδομάδες από τη στιγμή του τραυματισμού για να επιτευχθεί πλήρες εύρος κίνησης. Συνιστάται επίσης να στηρίζονται μερικοί τραυματισμοί του συνδέσμου και να αφήνονται να επουλωθούν πριν από τη χειρουργική επέμβαση πρόσθιου χιαστού.

Ο ασθενής, ο χειρουργός και ο αναισθησιολόγος επιλέγουν την αναισθησία που χρησιμοποιείται για την χειρουργική επέμβαση.

Η χειρουργική επέμβαση αρχίζει συνήθως με εξέταση του γόνατος του ασθενούς, ενώ ο ασθενής είναι χαλαρός λόγω των επιπτώσεων της αναισθησίας. Αυτή η τελική εξέταση χρησιμοποιείται για να επιβεβαιωθεί ότι υπάρχει ρήξη πρόσθιου χιαστού και επίσης για να ελεγχθεί η χαλαρότητα άλλων συνδέσμων στο γόνατο, που μπορεί να χρειαστεί να επιδιορθωθούν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή να αντιμετωπιστούν μετεγχειρητικά.

Εάν η φυσική εξέταση υποδηλώνει έντονη ρήξη του πρόσθιου χιαστού, ο επιλεγμένος τένοντας συλλέγεται (για αυτόματο μόσχευμα) ή αποψύχεται (για αλλομόσχευμα) και το μόσχευμα προετοιμάζεται στο σωστό μέγεθος για τον ασθενή.

Μετά την προετοιμασία του μοσχεύματος, ο χειρουργός τοποθετεί ένα αρθροσκόπιο στην άρθρωση. Μικρές τομές ενός εκατοστού που ονομάζονται πύλες γίνονται στο μπροστινό μέρος του γόνατος για να εισάγουν το αρθροσκόπιο και τα όργανα και ο χειρουργός εξετάζει την κατάσταση του γόνατος. Οι τραυματισμοί του μηνίσκου και του χόνδρου κόβονται ή επισκευάζονται και αφαιρείται το σχισμένο κομμάτι του πρόσθιου χιαστού.

1. Στην πιο κοινή τεχνική ανασυγκρότησης πρόσθιου χιαστού, οι σήραγγες οστών τρυπιούνται μέσα στην κνήμη και το μηρό για να τοποθετήσουν το μόσχευμα του πρόσθιου χιαστού σχεδόν στην ίδια θέση με το σχισμένο πρόσθιο χιαστή.
2. Στη συνέχεια, μια μακρά βελόνα περνά μέσα από τη σήραγγα της κνήμης, πάνω από τη μηριαία σήραγγα, και στη συνέχεια έξω από το δέρμα του μηρού.
3. Τα ράμματα του μοσχεύματος τοποθετούνται μέσω του οφθαλμού της βελόνας και το μόσχευμα τραβιέται στη θέση του μέσου της κνημιαίας σήραγγας και στη συνέχεια επάνω στη μηριαία σήραγγα.
4. Το μόσχευμα συγκρατείται υπό πίεση καθώς στερεώνεται στη θέση του χρησιμοποιώντας βίδες, καρφιά ή συνδετήρες.
5. Οι συσκευές γενικά που χρησιμοποιούνται για τη συγκράτηση του μοσχεύματος στη θέση τους δεν αφαιρούνται.

Πριν από την ολοκλήρωση της χειρουργικής επέμβασης, ο χειρουργός θα ανιχνεύσει το μόσχευμα για να βεβαιωθεί ότι έχει καλή αντοχή, επαληθεύει ότι το γόνατο έχει πλήρες εύρος κίνησης και εκτελεί δοκιμές όπως η δοκιμή Lachman για την αξιολόγηση της σταθερότητας του μοσχεύματος. Το δέρμα ράβεται και εφαρμόζονται επίδεσμοι (και ίσως μια συσκευή μετεγχειρητικής στήριξης και ψυχρής θεραπείας, ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού). Ο ασθενής συνήθως επιστρέφει στο σπίτι την ίδια ημέρα της χειρουργικής επέμβασης.

Διαχείριση του πόνου

Μετά τη χειρουργική επέμβαση, θα αισθανθείτε πόνο. Αυτό είναι ένα φυσικό μέρος της διαδικασίας επούλωσης. Ο γιατρός και οι νοσοκόμες σας θα εργαστούν για να μειώσουν τον πόνο σας, κάτι που μπορεί να σας βοηθήσει να ανακάμψετε από τη χειρουργική επέμβαση πιο γρήγορα.

Τα φάρμακα συνταγογραφούνται συχνά για βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τον πόνο μετά από αρθροσκοπική επέμβαση. Πολλοί τύποι φαρμάκων είναι διαθέσιμοι για τη διαχείριση του πόνου, όπως οπιοειδή, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) και τοπικά αναισθητικά. Ο γιατρός σας μπορεί να χρησιμοποιήσει έναν συνδυασμό αυτών των φαρμάκων, για να βελτιώσει την ανακούφιση του πόνου, καθώς και να ελαχιστοποιήσει την ανάγκη για οπιοειδή.

Λάβετε υπόψη ότι αν και τα οπιοειδή βοηθούν στην ανακούφιση του πόνου μετά τη χειρουργική επέμβαση, είναι ναρκωτικά και μπορεί να είναι εθιστικά. Η εξάρτηση από τα οπιοειδή και η υπερβολική δόση έχουν γίνει κρίσιμο ζήτημα δημόσιας υγείας. Είναι σημαντικό να χρησιμοποιείτε οπιοειδή μόνο σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού σας. Μόλις ο πόνος σας αρχίσει να βελτιώνεται, σταματήστε να παίρνετε οπιοειδή. Συζητήστε με το γιατρό σας, εάν ο πόνος σας δεν έχει αρχίσει να βελτιώνεται μέσα σε λίγες ημέρες από τη χειρουργική επέμβαση.

Αποκατάσταση από ρήξη πρόσθιου χιαστού

Η φυσικοθεραπεία είναι ένα κρίσιμη για την επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης πρόσθιου χιαστού, με ασκήσεις που ξεκινούν αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση. Μεγάλο μέρος της επιτυχίας της επανορθωτικής χειρουργικής εξαρτάται από την αφοσίωση του ασθενούς στην αυστηρή φυσικοθεραπεία . Οι νέες χειρουργικές τεχνικές, η ισχυρότερη στερέωση μοσχεύματος και η τρέχουσα φυσικοθεραπεία συμβάλουν σε επιταχυνόμενη πορεία αποκατάστασης.

Μετεγχειρητικές οδηγίες

Στις πρώτες 10 έως 14 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, το τραύμα διατηρείται καθαρό και στεγνό και δίνεται έγκαιρη έμφαση στην ανάκτηση της ικανότητας να ισιώσει πλήρως το γόνατο και να αποκαταστήσει τον έλεγχο των τετρακέφαλων.

Η τακτική χρήση πάγου επιβάλλεται για να μειώσει το πρήξιμο και τον πόνο. Ο χειρουργός μπορεί να υπαγορεύσει τη χρήση ενός μετεγχειρητικού στηρίγματος και τη χρήση ενός μηχανήματος για να μετακινήσει το γόνατο στο εύρος κίνησής του. Η χρήση δεκανικιών για τη διατήρηση μερικού ή του συνόλου του βάρους του ασθενούς από το χειρουργικό πόδι καθορίζεται επίσης από την προτίμηση του ιατρού, καθώς και από άλλους τραυματισμούς που αντιμετωπίζονται κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης.

Αποκατάσταση

Οι στόχοι για την αποκατάσταση της ανασυγκρότησης του πρόσθιου χιαστού περιλαμβάνουν τη μείωση του πρηξίματος στο γόνατο, τη διατήρηση της κινητικότητας του γόνατος για την πρόληψη προβλημάτων πόνου στο πρόσθιο γόνατο, την ανάκτηση πλήρους εύρους κίνησης του γόνατος, καθώς και την ενίσχυση των τετρακέφαλων και των μυϊκών μυών.

Ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στα αθλήματα όταν δεν υπάρχει πλέον πόνος ή πρήξιμο, όταν έχει επιτευχθεί πλήρες εύρος κίνησης στο γόνατο και όταν η μυϊκή δύναμη, η αντοχή και η λειτουργική χρήση του ποδιού έχουν αποκατασταθεί πλήρως.

Η αίσθηση ισορροπίας και ελέγχου του ποδιού του ασθενούς πρέπει επίσης να αποκατασταθεί μέσω ασκήσεων που έχουν σχεδιαστεί για τη βελτίωση του νευρομυϊκού ελέγχου. Αυτό συνήθως διαρκεί 4 έως 6 μήνες. Η χρήση ενός λειτουργικού στηρίγματος κατά την επιστροφή στα αθλήματα μπορεί να δίνει μία αίσθηση ασφάλειας στον ασθενή, αλλά δεν είναι ιδανικά μετά από μια επιτυχημένη ανασυγκρότηση πρόσθιου χιαστού.

Χειρουργικές επιπλοκές

Μόλυνση

Η συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης μετά από ανασυγκρότηση της αρθροσκοπικής πρόσθιου χιαστού είναι πολύ χαμηλή. Έχουν επίσης αναφερθεί θάνατοι που συνδέονται με βακτηριακή λοίμωξη από ιστό αλλομοσχεύματος λόγω ακατάλληλων τεχνικών προμήθειας και αποστείρωσης.

Ιική μετάδοση

Τα αλλομοσχεύματα συνδέονται ειδικά με τον κίνδυνο μετάδοσης ιών, συμπεριλαμβανομένου του HIV και της ηπατίτιδας C, παρά τον προσεκτικό έλεγχο και την επεξεργασία. Η πιθανότητα λήψης αλλομοσχεύματος οστών από μολυσμένο με HIV δότη υπολογίζεται ότι είναι μικρότερη από 1 σε ένα εκατομμύριο.

Αιμορραγία, μούδιασμα

Σπάνιοι κίνδυνοι περιλαμβάνουν αιμορραγία από οξύ τραυματισμό στην λαϊκή αρτηρία και αδυναμία ή παράλυση του ποδιού. Δεν είναι ασυνήθιστο να υπάρχει μούδιασμα του εξωτερικού μέρους του άνω ποδιού δίπλα στην τομή, το οποίο μπορεί να είναι προσωρινό ή μόνιμο.

Θρόμβος αίματος

Αν και σπάνια, ο θρόμβος αίματος στις φλέβες της κνήμης ή του μηρού είναι μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή επιπλοκή. Ένας θρόμβος αίματος μπορεί να σπάσει στην κυκλοφορία του αίματος και να φτάσει στους πνεύμονες, προκαλώντας πνευμονική εμβολή ή στον εγκέφαλο, προκαλώντας εγκεφαλικό επεισόδιο.

Αστάθεια

Είναι δυνατή η επαναλαμβανόμενη αστάθεια λόγω ρήξης ή τεντώματος του ανακατασκευασμένου συνδέσμου ή κακής χειρουργικής τεχνικής.

Ακαμψία

Μερικοί ασθενείς έχουν αναφέρει δυσκαμψία ή απώλεια κίνησης στο γόνατο μετά από χειρουργική επέμβαση.

Ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα ή επιγονατιδικό κάταγμα  μπορεί να συμβούν λόγω εξασθένισης στη θέση του μοσχεύματος.

Τραυματισμός πλάκας ανάπτυξης

Σε μικρά παιδιά ή εφήβους με ρήξη πρόσθιου χιαστού, η πρώιμη ανασυγκρότηση δημιουργεί πιθανό κίνδυνο τραυματισμού της πλάκας ανάπτυξης, οδηγώντας σε προβλήματα ανάπτυξης των οστών. Η χειρουργική επέμβαση πρόσθιου χιαστού μπορεί να καθυστερήσει έως ότου το παιδί φτάσει πιο κοντά στη σκελετική ωριμότητα. Εναλλακτικά, ο χειρουργός μπορεί να είναι σε θέση να τροποποιήσει την τεχνική της ανοικοδόμησης πρόσθιου χιαστού για να μειώσει τον κίνδυνο τραυματισμού της πλάκας ανάπτυξης.

Πόνος στο γόνατο

Ο μετεγχειρητικός πρόσθιος πόνος στο γόνατο είναι ιδιαίτερα συχνός μετά την ανακατασκευή επιγονατιδικού τένοντα αυτομοσχεύματος πρόσθιου χιαστού. Η συχνότητα εμφάνισης πόνου πίσω από το γόνατο ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό στις μελέτες, ενώ η συχνότητα πόνου στο γόνατο είναι συχνά υψηλότερη μετά την ανασυγκρότηση του αυτομοσχεύματος επιγονατιδικού τένοντα.